Пограничная организация личности

Термин "пограничный" (borderline) имеет разнообразные значения. Дело не только в том, что депрессивный человек с пограничными чертами сильно отличается от нарциссического, параноидного или истерического пограничного пациента, но и в том, что внутри категории пограничного существует широкий диапазон тяжести состояния, простирающийся от невроза, с одной стороны, до психоза, с другой (Grinker и др., 1968).

Чем ближе психология пациента к невротической, тем более положительно он будет реагировать на более "неприкрытое" лечение, в то время как клиенты, находящиеся на грани психоза, лучше реагируют на более поддерживающую терапию. Люди не одномерны: каждая невротическая личность обладает некоторыми тенденциями пограничной, и наоборот.

Несмотря на изменения взаимоотношений с реальностью и ощущения этой реальности, пациенты в пограничном состоянии, в отличие от пациентов с психотическими реакциями, сохраняют способность к проверке реальности.

Симптомы пациентов с пограничной организацией личности, прежде всего невротические симптомы и патология характера, обладают рядом особенностей, которые указывают на наличие пограничной организации личности, и лишь при внимательном диагностическом осмотре можно обнаружить особые сочетания различных невротических симптомов.

Ни один из этих симптомов сам по себе не является признаком пограничной организации. На пограничную организацию личности четко указывает лишь наличие двух и особенно трех из перечисленных ниже симптомов. Все эти дескриптивные элементы являются лишь предположительными диагностическими признаками пограничной организации личности.

Окончательный диагноз зависит от характеристики патологии Эго, а не от дескриптивных симптомов. Ниже перечислены симптомы, которые характерны для пациентов с пограничной организацией личности. Следует заметить, что число подобных симптомов отнюдь не исчерпывается этим списком.

Этот симптом имеет особое значение и при наличии других симптомов или патологических черт характера, следовательно, тревога обладает большей связывающей силой, чем остальные симптомы и черты характера.

Ей не уступает лишь реакция хронической тревоги, вторично приобретающая специфическое значение конверсионного симптома, но это можно обнаружить лишь при помощи аналитического исследования.

Кроме того, при интенсивной терапии некоторые пациенты могут использовать тревогу в качестве орудия сопротивления — защитной операции, которая приобретает хронический характер, — и этот тип тревоги следует исключить при обсуждении тревоги, о которой пойдет речь в данной статье.

Следует еще раз подчеркнуть, что присутствие одного из перечисленных выше симптомов само по себе не является основанием для предположительного диагноза пограничной организации личности: только присутствие двух или более симптомов из этого числа указывает на возможную пограничную патологию в структуре личности.

Например, у пациента-мужчины из этой группы могут быть ярко выражены гетеро- и гомосексуальные тенденции к промискуитету с элементами садизма; другой пациент, будучи гомосексуалистом, может вести себя по отношению к женщинам как эксгибиционист. К этой категории не относятся пациенты, сексуальная жизнь которых основывается на стабильном сексуальном отклонении, и особенно те, у которых это стабильное отклонение сочетается с постоянными объектными отношениями.

С другой стороны, имеется ряд пациентов с полностью заторможенным сексуальным поведением, но у них существуют фантазии, прежде всего мастурбационного характера, с многочисленными перверсиями в качестве необходимого условия сексуального удовлетворения. Подобные симптомы могут служить основой для предположительной диагностики пограничной организации личности.

Чем более хаотичный характер носят извращенные фантазии и действия, чем больше их число и чем более нестабильны объектные отношения, связанные с этими взаимодействиями, тем больше доводов в пользу диагноза пограничной организации личности.

О пограничной организации личности также свидетельствуют странные формы перверсий, особенно перверсии с проявлениями примитивной агрессии или примитивной замены генитальных целей выделительными (мочеиспусканием, испражнениями).

Надо сказать, что в число пациентов с подобными симптомами не входят пациенты с хронической депрессией, у которых проявляются устойчивые мазохистские черты характера и которых Лафлин (Laughlin 1956) назвал «депрессивными» личностями, несмотря на тот факт, что депрессия как синдром может проявляться в виде признаков, находящихся на границе между невротическим и психотическим уровнями депрессии. Эта категория пациентов будет рассмотрена при обсуждении мазохистских тенденций характера.

Типичными примерами подобного рода являются алкоголизм, наркомания, некоторые формы психогенного ожирения и клептомания. К симптомам подобного рода также относятся:

- Формы сексуальных отклонений, в которых симптом перверсии проявляется импульсивно и эпизодически, а в остальных случаях извращенный импульс носит Эго-дистонный характер и ему оказывается упорное сопротивление;

- «отыгрывающиеся» расстройства личности в целом (об этом речь пойдет ниже), отличающиеся от приведенных выше симптомов лишь в количественном отношении. Неврозы побуждений, по-видимому, сосредоточены вокруг одного временного Эго-синтонного канала, служащего непосредственному удовлетворению инстинктов;

В противоположность этому «отыгрывающие» характеры не в состоянии управлять импульсами, комбинации импульсов и защит носят у них в некоторых случаях более хаотический характер, синтонность Эго выражена не так сильно, а определенные импульсы доставляют не столь грубое и непосредственное удовольствие.

Пограничной организацией личности обладают многие инфантильные личности и наиболее типичные нарциссические личности; к последней группе принадлежат также и «как будто» личности. Типичная пограничная организация личности присутствует и в структуре всех антисоциальных личностей.

Яркой чертой характера людей с пограничной организацией личности является использование ими примитивных защит. Поскольку они полагаются на такие архаичные и глобальные операции, как отрицание, проективная идентификация и расщепление, то, когда они регрессируют, их бывает трудно отличить от психотиков.

Люди в пограничном состоянии фиксированы на диадической борьбе между тотальным подчинением, которое, как они боялись, уничтожит их идентичность, и тотальной изоляцией, которая была для них идентична травмирующей покинутости.

Пограничные клиенты кажутся попавшими в дилемму-ловушку: когда они чувствуют близость с другой личностью, они паникуют из страха поглощения и тотального контроля; чувствуя себя отделенными, ощущают травмирующую брошенность. Этот центральный конфликт их эмоционального опыта приводит во взаимоотношениях к хождению взад-вперед, включая сюда и терапевтические взаимоотношения, когда ни близость, ни отдаленность не удовлетворяют. Жизнь с таким базовым конфликтом, который не поддается немедленной интерпретации, изматывает пограничных пациентов, их семьи, друзей и терапевтов. Эти люди небезызвестны работникам психиатрических служб, в чьих дверях они часто появляются с разговорами о самоубийстве, демонстрируя "просьбу о помощи – отвергающее помощь поведение".

Такие пациенты во взаимоотношениях с другими людьми могут испытывать поверхностные ощущения собственной небезопасности, неуверенности и неполноценности. Ощущения своей неполноценности и небезопасности могут возникнуть у них под влиянием более реалистичных аспектов оценки взаимоотношений с представляющими для них важность другими людьми, работой и жизнью в целом или под влиянием реалистичного осознания некоторых своих недостатков и неудач. Кроме того, на более глубоком уровне чувство собственной неполноценности часто представляет собой результат работы защитных структур. Удивительно, когда на глубоком уровне обнаруживается, что ощущения небезопасности и неуверенности, всемогущие фантазии и своего рода слепой оптимизм основывались на отрицании, представляющем собой идентификацию пациента с примитивными «хорошими» образами себя и объектов. В связи с этим у пациента появляется также глубокое чувство осознания своих прав на эксплуатацию других и получение от них удовлетворения, то есть то, что считалось у этих пациентов классическим проявлением «нарциссизма». Их нарциссизм представляет собой не просто уход от внешних объектов, а активацию примитивных объектных отношений, в ходе которых у них вновь образуется примитивное слияние идеализированных образов себя и объектов, используемых в защитных целях против «плохих» образов себя и объектов и «плохих» внешних объектов. Чувство неполноценности часто говорит о том, что близко к поверхности располагаются нарциссические черты характера.